¡ASÓCIESE YA!

Complete el siguiente formulario y no pierda tiempo al acercarse a nuestro consultorio. Ustedes puede acceder a nuestros descuentos y beneficios pero tenga en cuenta que el servicio de ambulancia tiene la siguiente área de cobertura:

 

 

Formulario de inscripción

Al día de hoy, se deja constancia que en el día de la fecha queda inscripto a nuestro Sistema Médico las personas detalladas, las cuales se domicilian en

Vale destacar que la cobertura sólo es válida contando con la cuota al día.



Forma de pagos
En consultorioEn domicilio

¿Alguna vez contó con nuestro servicio?
SiNo

Datos del titular


Datos de más asociados (si los hay)